Preeclampsia Manejo
La Preeclampsia: Se define como la aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 del embarazo. Se suele acompañar de edemas pero no es necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada.
Es una enfermedad característica y propia del embarazo de la que se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto.
En la gestante, puede complicarse evolucionando a una eclampsia, o puede manifestarse con el grave cuadro de Síndrome HELLP, pero también en forma de hemorragias cerebrales, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, CID, etc. que explican que sea una de las cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en países desarrollados
En el feto, se suele acompañar de insuficiencia placentaria que suele manifestarse por enlentecimiento o restricción del crecimiento intrauterino (RCrIU), pero que puede llegar a provocar la muerte fetal.
Es habitual que el estado fetal, si no lo ha hecho antes la situación de riesgo materno, obligue a terminar la gestación antes de término, de forma que junto a la rotura prematura de membranas, es una de las causas más frecuentes de prematuridad extrema.
ETIOPATOGENIA
La preeclampsia es un estado de vasoconstricción generalizado secundario a una disfunción en el epitelio vascular, en lugar de la vasodilatación propia del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia placentaria desde mucho antes de la aparición del cuadro clínico, en lo que parece ser uno de los orígenes de los factores tóxicos para el endotelio vascular.
Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente placentación en la que no se produciría la habitual substitución de la capa muscular de las arterias espirales uterinas por células trofoblásticas, que es lo que produce una vasodilatación estable que permite aumentar varias veces el caudal de sangre asegurando así el correcto aporte sanguíneo a la unidad fetoplacentaria.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece cuando existe hipertensión (TA>140/90) y proteinuria (>300mg/24 horas), después de las 20 semanas en una gestante anteriormente sana, aparezcan o no edemas.
El incremento de proteinuria y de hipertensión en una paciente nefrópata o hipertensa previa se denomina preeclampsia sobreañadida y el manejo clínico es parecido.
La preeclampsia se considerará grave en una gestante anteriormente sana, cuando la tensión arterial sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110 respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen signos de afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales…), de Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis), de insuficiencia cardíaca (edema agudo)
Suele acompañarse de signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria crónica en forma de signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCrCIU), o aguda con signos de Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF).
Con el agravante de que la situación fetal suele empeorar al tratar la hipertensión materna grave ya que al descender sus valores se disminuye la perfusión placentaria, y de que los fármacos administrados a la madre dificultan la valoración del estado fetal a través del estudio de la frecuencia cardíaca fetal basal o test no estresante (NST en inglés), por lo que las unidades que traten los casos graves tendrían que disponer de la posibilidad de estudios con ecografia Doppler de forma continuada.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación, y hasta este momento se deberán tratar farmacológicamente las formas graves. Debe recordarse que existe una hemoconcentración a pesar de que puedan existir edemas por lo que NO deben administrarse diuréticos para tratarlos o para disminuir la TA, excepto en casos de edema agudo de pulmón o de oliguria. Por la misma razón tampoco se debe hacer una dieta hiposódica estricta.
Los mejores resultados actuales se deben a la posibilidad de terminar la gestación en los casos graves a partir de la semana 32 o antes en caso necesario, con buenos resultados perinatales gracias a la posibilidad de madurar los fetos con corticoides (no contraindicados con buen control en la preeclampsia), y especialmente a las mejoras en el manejo neonatal de los prematuros extremos.
Preeclamsia leve. Terminar la gestación al llegar a término sin sobrepasar la semana 40. No se ha demostrado que se mejore con reposo, ni con tratamiento hipotensor. Se debe controlar la aparición de signos de gravedad, para poder iniciar el tratamiento en el momento oportuno.
Preeclampsia grave. En todos los casos se debe:
Controlar la TA con hipotensores mantiéndola a ser posible por debajo de los valores indicados como de gravedad, pero por encima de 140/90 para no disminuir la perfusión placentaria en exceso. Se usará labetalol (oral o iv) o metil-dopa (oral) si es preciso asociados a hidralazina (oral o IV ) No usar betabloqueantes (atenolol) ni IECAs. ni ARA-II.
Hacer prevención del riesgo de Eclampsia y la posible la hiperreflexia, con sulfato de magnesio (SO4Mg)
Vigilar la aparición de otros signos de gravedad S. HELLP, CID (Cuagulacion Intravascular Diseminada) clínica, insuficiencia cardíaca, renal, etc.
Controlar el bienestar fetal con NST (Test no estresante) periódico, perfil biofísico y Doppler para comprobar el grado de afectación fetal y si existen signos de redistribución vascular, para poder indicar la extracción fetal antes de la afectación de los vasos venosos,
momento que por lo que sabemos hasta ahora, coincide con el inicio de la acidosis fetal
Prevención
El factor paternal está involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hipótesis dice que la inducción de una tolerancia a las moléculas HLA paternales al feto puede ser crucial.
La mejor manera de prevenir la preeclampsia es que todas las mujeres embarazadas comiencen el cuidado prenatal de manera temprana y oportuna, dando continuidad durante todo el embarazo y puerperio (mediato, inmediato y tardío).
- Medir presión arterial después de la semana 20 con regularidad para detectar presiones altas asintomáticas.
- Controlar el aumento excesivo de peso mediante control prenatal con vigilancia de nutrición.
- Realizar estudios de laboratorio con énfasis en valores y medición de ácido úrico, creatinina y urea.
- Examen general de orina (EGO) para buscar proteunuria (cualitativa).
- Recuento de plaquetas.
- Hemoglobina y hematocrito elevadas.
- Realizar un Flujo Doppler de Arteria uterina/útero-placentario para valorar invasión trofoblástica anormal.
- No fumar: El tabaco aumenta las cifras de tensión arterial daña los vasos sanguíneos.
- Evitar el estrés: Aunque una embarazada no está limitada en su vida diaria si debe tener reposo relativo.
- Dieta rica en calcio: Consumir dos o tres gramos de calcio a partir del primer trimestre de embarazo parece que disminuye el riesgo de padecer preclampsia.
- Complementos de ácido fólico: Esta sustancia es capaz de reducir el riesgo de preclampsia ya que disminuye la concentración de hemocisteina en sangre, además, evita malformaciones embrionarios como la espina bífida.
- Dieta rica en antioxidantes: La vitamina C y E son potentes antioxidantes que eliminan radicales libres y otras que forman parte de las toxinas.
Finalizar la gestación:
- A término: En cuanto la situación materna esté estabilizada, Pretérmino >32 semanas, en cuanto se compruebe la madurez pulmonar fetal, o antes si hay indicación materna o fetal
- Pretérmino <32 semanas: siempre que exista indicación materna por aparición de complicaciones graves o fetales con signos de redistribución ante la hipoxia:
28-32 semanas, madurar con corticoides y valoración del riesgo de prematuridad correspondiente a cada semana y peso fetal frente a los signos de redistribución ante la hipoxia con afectación de vasos venosos o indicación materna. - A partir de la semana 30 probablemente nos inclinaremos por la extracción fetal con feto madurado.
Pretérmino <28 semanas: Siempre maduración fetal y finalizar si el riesgo materno o fetal es superior al de la inmadurez.
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Referencias:
- Milos Sucksdorf, María V.; Strada, Bruno N.; Abud, Atilio M.; Alessandría, María C.; Gastaldi, Gonzalo; Quaino, Florencia D.; et al (octubre-diciembre de 2017). «Análisis de los factores de riesgo para el desarrollo de estados hipertensivos del embarazo». Revista de la federación argentina de cardiología (Argentina) 46 (4). ISSN 1666-
- Rosas-Peralta, Martín; Borrayo-Sánchez, Gabriela; Madrid-Miller, Alejandra; Ramírez-Arias, Erick; Pérez-Rodríguez, Gilberto (2016). «Hipertensión durante el embarazo: el reto continúa». Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (México) 54 (Supl 1): S91-S111. ISSN 0443-5117. Consultado el 2 de enero de 2019.
- Camacho Terceros, Luis Alberto; Berzaín Rodríguez, Mary Carmen (junio de 2015). «Una mirada clínica al diagnóstico de preeclampsia». Rev Cient Cienc Méd (en inglés)(Cochabamba, Bolivia: Scielo) 18 (1): 50-55. ISSN 2077-3323. Consultado el 6 de enero de 2019.
