Registros y notas de enfermería
Los registros y notas de enfermería Son documentos escrito de carácter legal que asegura que cuidados y procedimientos fueron realizados durante tu turno a tu sujeto de atención, además, nos proporciona datos importantes para garantizar la continuidad de dicha atención.
Es un documento de apoyo a las enfermeras en el logro de una buena sistematización de la Asistencia de Enfermería, para fines de investigación, auditoria y para respaldo legal de los profesionales de enfermería. Por tratarse de un asunto tan importante para nuestra categoría profesional, necesitamos siempre reflexionar sobre él y saber también cómo realizar una buena anotación de enfermería.
Ademas de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado general del sujeto de atención y para esto es necesario que siempre tengas en mente lo que necesita registro, recuerda que debe evaluar al paciente en la dirección cefalocaudal es decir, de la cabeza a los pies. Tomando en cuenta estas 3 premisas:
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- 1 Características : todo lo que se observó en el paciente (piel, cabeza, cuello, tronco, superiores y miembros inferiores, los genitales). Por ejemplo: el sujeto de atencion presenta edema en extremidades inferiores, extravasación en extremidades superiores, palidez de tegumentos etc.
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- 2 Mantiene : esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente literalmente mantiene. Por ejemplo: sujeto de atención con catéter venoso central en subclavia, fijado, ultima curación, presenta signos de infección, catéter periférico en etc.
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- 3 Refiere: todos los pacientes nos informa durante la recogida de datos. Por ejemplo: Refiere dolor en región abdominal, dolor.
En este apartado también es importante anotar las orientaciones realizadas al paciente, las conductas adoptadas y los resultados de la misma.
Lo que debemos anotar anotar en el transcurso del turno.
Realizado la primera anotación de enfermería, conseguimos imaginar el estado general del paciente, sin necesidad de mirarlo. Para que yo pueda imaginar toda la asistencia prestada y cómo el paciente estuvo durante el turno, es necesario realizar el registro. Pero, ¿qué debo anotar?
- Procedimientos realizados, observaciones hechas, sean ellos los ya estandarizados, de rutina y / o específicos;
- Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de enfermería y médica cumplidas, además de los cuidados de rutina, medidas de seguridad adoptadas, encaminamientos o transferencias de sector, entre otros.
- Medicamentos administrados
- Orientaciones proporcionadas;
- Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los cuidados prescritos por el enfermero y la conducta adoptada en cada situación;
¿No sabe si la anotación es completa, clara, objetiva?
Te invito a hacer el siguiente ejercicio solo o intercambiar con un colega: Haz una anotación de enfermería y después, sin mirar al paciente, lee la anotación e intenta imaginar las condiciones del paciente.
si consigues imaginar al paciente sin mirarlo, está en el camino correcto.
¿No pudo imaginar alguna característica o quedó en la duda sobre el estado del paciente? Es posible que tenga que mejorar su anotación.
pero no te pongas triste hay muchas cosas que puedes hacer para solucionarlo por ejemplo:
- rehacer la recolección de datos para la anotación
- leer de nuevo.
- crea tu propio guión que pueda ser memorizado y el registro será más natural y completo.
Características generales de las anotaciones de enfermería:
- Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y cronológicas;
- Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e identificación del profesional al final de cada registro;
- Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la orientación suministrada o la información obtenida; sobre todo en el caso de la aplicacion de medicamentos.
- No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o espacios;
- No debes utilizar corrector o cualquier forma para borrar el registro realizado, por tratarse de un documento legal.
También:
- Si se produce una anotación errónea, utilice el término “digo” entre comas. Por ejemplo: mantiene catéter venoso periférico en la mano derecha, digo, izquierda.
- Después de cada horario de anotación de enfermería, debe constar la identificación del profesional o firma y sello, según lo preconizado por la institución. Para encontrar la información requerida sobre su identificación o el sello, haga clic aquí .
- En el impreso de anotación de enfermería deben constar el encabezado con relleno completo: datos del paciente (nombre, edad, sexo y RG hospitalario), y complementado con fecha, número del lecho y enfermería. Se puede utilizar la etiqueta impresa o en su defecto rellenar manualmente el encabezado del impreso con estos datos.
- La anotación debe contener subsidios para permitir la continuidad de la planificación de los cuidados de enfermería en las diferentes fases y para la planificación asistencial del equipo multiprofesional;
¿Qué no hacer en las notas de enfermería?
- No utilizar los verbos en el gerundio, cómo hacer, comiendo, caminando, hablando.
- No iniciar con la palabra “sujeto de atencion” (antes paciente), porque suele ser redundante es evidente que las anotaciones son sobre el .
- No anotar en impresos no estandarizados para anotación.
¡Hacerlo anula el documento, te deja sin respaldo!
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