Actuación De Enfermería Frente al Paciente que Sufre Caída Enfoque NANDA

Actuación De Enfermería Frente al Paciente que Sufre Caída Enfoque NANDA

Definición

En esta entrada abordaremos la Actuación De Enfermería Frente al Paciente que Sufre Caída desde el enfoque preventivo  y NANDA, en general se trata de las medidas a adoptar después de producirse una caída que favorecen la disminución de la morbi-mortalidad.

La Organización Mundial de la Salud define: “La Caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad”.

Metodología

A todo paciente que ingrese en el hospital se le realizará la valoración enfermera para detectar aquellos pacientes con riesgo de caída, según los factores de riesgo especificados en el diagnóstico enfermero “Riesgo de caídas”

Dicha valoración debe ser una actividad continua dirigida a detectar el riesgo cuando
se producen cambios en el estado del paciente.

En aquellos pacientes en los que se haya identificado dicho diagnóstico, se seleccionarán los Resultados (NOC) que se han de obtener y las Intervenciones enfermeras (NIC) que se han de poner en marcha para que el paciente consiga dichos resultados, haciendo especial hincapié en la educación al paciente y familia.

Las actividades de prevención se planifican de forma individualizada y relacionada con cada uno de los factores identificados. Estas actividades han de ser consideradas como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relación a las caídas

Las medidas de prevención generales sobre los factores de riesgo extrínsecos deben planificarse y aplicarse a todos los/las pacientes hospitalizados/as desde el ingreso y a lo largo de su estancia.

En caso de producirse una caída, la enfermera realizará una valoración del estado del paciente y posibles lesiones que se puedan haber producido, aplicará los cuidados pertinentes y avisará al facultativo responsable del paciente, en caso necesario, según su criterio. Evaluará la efectividad de las medidas aplicadas hasta ese momento y programará las intervenciones necesarias en relación con la prevención de caídas.

Factores de riesgo y actividades preventivas.

Existen numerosos factores que pueden incrementar el riesgo de caídas de los pacientes. Este riesgo aumenta cuantos más factores se asocien. Se pueden clasificar en:

FACTORES INTRÍNSECOS O PERSONALES. Son los factores relacionados con la condición o comportamiento de la persona.

FACTORES EXTRÍNSECOS O AMBIENTALES. Son los factores relacionados con el ambiente de la persona o su interacción con el entorno.

Con el fin de normalizar el lenguaje, se utilizarán para describir el proceso de cuidados las taxonomías NANDA, NOC Y NIC. De los factores de riesgo descritos en la NANDA asociados a Riesgo de Caídas se han seleccionado los que por consenso se han considerado más importantes. Se describen los factores de acuerdo a la taxonomía NANDA I y las actividades preventivas de forma más amplia que en la intervención NIC “Prevención de Caídas”.

Descripción general de los factores de riesgo intrínsecos y actuaciones preventivas.

RELACIONADO CON:

ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

Eliminación: Nicturia, Urgencia miccional
Diarreas, Fármacos

Proporcionar, a menudo, ayuda para acudir
al baño y recomendarle que orine en la botella
durante la noche (pacientes varones).

Colocar a los pacientes con incontinencia
cerca de los baños.

Vigilar a los pacientes que estén tomando
laxantes y diuréticos.

Recomendar a los pacientes masculinos orinar
sentados.

Disminuir el aporte de líquidos por la tarde,
o a partir de las 19 horas y administrar los
diuréticos por la mañana.

 

Medicación: la administración de los siguientes grupos de fármacos: Diuréticos, Hipoglucemiantes Antihipertensivos, Betabloqueantes Antiarrítmicos, Anticoagulantes Inotrópicos Observar los efectos que producen en el paciente los medicamentos administrados e instruir a la familia / paciente acerca de las acciones y efectos esperados de la medicación.

 

Historia anterior de caídas Nº Caídas último año Conocer la historia previa de caídas e investigar y actuar sobre los factores desencadenantes.
Estado cognitivo Agitado, Confuso y Desorientado severo y leve Observar las modificaciones en el estado de
conciencia de los pacientes.

 

Déficits sensoperceptivos Sordera, Ceguera Hipoacusia, Visión disminuida Asegurar que el paciente lleve correctamente colocadas sus prótesis (gafas o audífonos) siempre que sea posible, proporcionándole ayuda si precisa para su colocación.
Estado físico-dependencia -movilidad Deambula con ayuda Portadores de dispositivos externos Limitación de la movilidad Deambula inestable Mareos o síncopes por alteraciones en la perfusión sanguínea Tener en cuenta estas características de los pacientes tanto de los déficits sensoperceptivos como del estado físico y aplicar alternativas (apoyo familiar u otros).
Dificultades en la comprensión Limitación cognitiva, Idioma, Expresión Otros factores Enfermedad neurológica, cardiaca, respiratoria

Descripción general de los factores de riesgo extrínsecos y actuaciones preventivas.

RELACIONADO CON:

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

Cama
Ausencia o mal estado de las barandillas de la cama, del freno de la cama Altura de la cama

Mantener la cama en la posición más baja
posible excepto cuando se realice algún tipo
de cuidado.

 

Habitación
Iluminación deficiente Timbre de llamada (mal funcionamiento o alejado) Falta de pasamanos en la habitación Mobiliario inadecuado Desorden físico de la habitación Limitación del espacio físico, demasiadas camas por habitación

Evitar la presencia de objetos desordenados en el suelo de la habitación (mobiliario en su sitio, carros, sacos de ropa, cableado, alargaderas).

Retirar muebles bajos que supongan un riesgo para la deambulación (tropiezos).

Mantener el mobiliario siempre en buen estado (cama, sillas, mesillas).

Seleccionar sillas/sillones adecuados con reposabrazos y una altura apropiada para poder levantarse y sentarse.

 

Baños
Servicio con mala accesibilidad, sin asideros y con limitación del espacio físico
Mantener la luz de emergencia de la habitación (o del baño) encendida durante la noche.
Infraestructuras
Suelo mojado deslizante. Organización inadecuada de la unidad en cuanto a recursos personales y / o materiales

Facilitar a los pacientes el acceso a timbres y
luces. Comprobar siempre antes de abandonar
la habitación que el paciente tiene a su alcance
el timbre y los utensilios básicos que pueda
necesitar (vaso para beber, botella para orinar).
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u
otros dispositivos, especialmente en los desplazamiento y transferencias de pacientes.

Mantener los dispositivos de ayuda en buen
estado de uso.

Barras de seguridad de sujeción vertical en
lugar de horizontal.

Baños con ducha en vez de bañera.

Suelo antiderrapante.

Timbre de llamada a mano.

 

Personal
Personal insuficiente Falta de instrucción de la familia
Siempre se debe instruir a los familiares acerca de las medidas preventivas y todos aquellos que intervengan el cuidado y vigilancia del paciente deben contar con los conocimientos necesarios de las medidas preventivas.
Gestión
No cumplimiento del protocolo Índice de ocupación del servicio o unidad. Duración de la estancia (19 días o más) Momento del día (cuando la capacidad observacional es baja, como por ejemplo: en la ducha, durante las comidas o fuera de los horarios de visita).

EN CASO DE CAÍDAS.

  • Valorar de forma inmediata la situación clínica del paciente.
  • Solicitar ayuda en caso necesario.
  •  Avisar al médico responsable o médico de guardia, si procede.
  •  Atención clínica al paciente en el lugar de la caída: nivel de conciencia, constantes vitales, valoración del daño.
  • Valorar de forma inmediata la situación clínica del paciente.
  • Solicitar ayuda en caso necesario.
  • Avisar al médico responsable o médico de guardia, si procede.
  • Atención clínica al paciente en el lugar de la caída: nivel de conciencia, constantes vitales, valoración del daño.

REGISTRO.

  • Anotar en el registro correspondiente
  • Lugar de la caída.
  • Motivo de la caída.
  • Firma, fecha y hora de la caída.
  • Consecuencias en el paciente.
  • Tratamiento y cuidados administrados.
  • Medidas adoptadas.
  • Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
  • Respuesta del paciente.
  • Notificar la caída mediante registro protocolizado (Registro específico
  • Notificación de la Incidencia de caídas.

METODOLOGÍA ENFERMERA EN CAIDAS: NANDA, NOC Y NIC

La prevención de caídas en los pacientes hospitalizados ha de hacerse desde una consideración holística de la persona, siendo esta y su familia el centro de atención de los cuidados. Estos han de adaptarse a su cultura, recursos, capacidad de recuperación y preferencias.

Para describir el proceso de cuidados a los pacientes con mayor riesgo de caerse se propone la utilización de la metodología enfermera y el uso de las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

DIAGNÓSTICO (NANDA)

Riesgo de Caídas (00155)

Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. De los Factores de Riesgo que se identifican en la taxonomía, se han seleccionado los más frecuentes en los pacientes hospitalizados y descritos anteriormente en este protocolo:

  • Historia de caídas.
  • Prótesis en las extremidades inferiores.
  • Uso de dispositivos de ayuda.
  • Disminución del estado mental.
  • Medicación.
  • Dificultad en la marcha.
  • Deterioro de la movilidad física.

CRITERIO DE RESULTADOS (NOC)

Se proponen los siguientes Criterios de Resultados e Indicadores que se seleccionarán según los Factores Relacionados de cada paciente:

Conocimiento: Prevención de caídas (1828)

Definición: Grado de la comprensión trasmitida sobre la prevención de caídas.

Indicadores:

  • 182801 Descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda
  • 182802 Descripción del uso y propósito de los mecanismos de seguridad
  • 182803 Descripción del calzado adecuado
  • 182807 Descripción del uso correcto de la iluminación ambiental
  • 182808 Descripción de cuando pedir ayuda personal
  • 182812 Descripción de medicaciones que aumentan el riesgo de caídas
  • 182813 Descripción de condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas
  • 182817 Descripción de cómo deambular de manera segura
  • 182818 Descripción de cómo mantener el camino libre
  • 182820 Descripción del uso de esterillas de bañera /ducha
  • 182821 Descripción de cómo mantener las superficies del suelo seguras

Conducta de prevención de caídas (1909)

Definición: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

Indicadores:

  • 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas
  • 190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados
  • 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda
  • 190918 Uso de gafas oculares
  • 190922 Proporciona la iluminación adecuada
  • 190913 Adaptación de la altura adecuada de la cama
  • 190916 Agitación e inquietud controladas
  • 190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumente el riesgo de caídas

CRITERIO DE INTERVENCIONES (NIC)

Las Intervenciones de Enfermería que han de ponerse en marcha para ayudar al paciente a obtener estos resultados son las siguientes:

Prevención de caídas (6490)

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

  • Ayudar a la deambulación a personas inestables.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastones, andador) para conseguir una deambulación más estable.
  • Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador.
  • Colocar los objetos personales al alcance del paciente sin que tenga que realizar esfuerzos.
  • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
  • Colocar la cama a nivel más bajo.
  • Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre).

Manejo ambiental: seguridad (6486)

Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

  • Eliminar los factores de peligro del ambiente.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  • Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

Definición: Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos. Actividades:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso, nivel de glucosa…).
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o interrumpir bruscamente la medicación.
  • Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente sobre las acciones correctas a tomar si se producen efectos secundarios.

Ayuda con los autocuidados: aseo (1804)

Definición: Ayudar a otra persona en la eliminación.

  • Ayudar al paciente en el uso de la cuña o botella.
  • Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.
  • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
  • Enseñar al paciente/familia la rutina del aseo.
  • Instaurar idas al baño si procede.

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REFERENCIAS: 
1. Rodríguez-Rieiro C, Velasco-Gago MC, Chacón-García A, Izquierdo-Membrilla I, Sanchidrián-de Blas C, Rodríguez-Pérez P. Rev Calidad Asistencial. 2007; 22(3):128-32 “Caídas en el hospital: registro del año 2005”.

2. Caídas en hospitales. Best Practice 1998, 2:1-6. (Actualizada: 15-3-2007). The Joanna Briggs Institute.
3. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas. En: La Cochrane Library plus en español. Número 3, 2001. Oxford: Update Software.
4. Generalitat de Catalunya. Evaluación externa de calidad de los centros del ICASS (Institut Cátala d´Assistència i Serveis Socials). Indicadores de evaluación de la calidad. 1999. [acceso 23 Nov 2009]. Disponible en: http://www.Inforesidencias.com
5. Protocolo de valoración y medidas de prevención a pacientes adultos con riesgo de caída en la atención hospitalaria. Osakidetza. 2009.

6. Protocolo de Caídas. [acceso 27 Nov 2009]. Disponible en: http://www.geriatricos.org
7. A systematic review and meta-analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: how well does it work? D. Oliver, A. Papaioannou, Lora Giangregorio, Lehana Thabane, Katerina Reizgys, Gary Foster. Age and Ageing 2008; 37: 621–627
8. Joint Commission International Accreditation Standards For hospitals Third edition. Joint Commission International, 2007.
9. Falls. The assessment and prevention of falls in older people. Clinical gideline 21 November 2004. National Institute for Clinical Excellence. NHS.
10. NANDA.: Diagnóstico enfermero: definiciones y clasificación 2014 2017. Elsevier. 

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One Response

  1. Marisol Sandoval 6 noviembre, 2018

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