Adultos quemados cuidados de enfermería

 Adultos quemados cuidados de enfermería

Adultos quemados y cuidados de enfermería; antes de desarrollar el temas debes saber que las quemaduras son lesiones físicas de la piel que pueden involucrar otros tejidos y donde no intervienen fuerzas mecánicas, sino que son generadas por agentes físicos y ocasionalmente químicos, con extensión y profundidad variable.

Sus características principales son la desnaturalización proteica, la destrucción celular y la abolición de su metabolismo, lo que provoca la pérdida de continuidad en la piel.

GENERALIDADES DE LA PIEL

• Primer mecanismo de protección, considerada como el órgano más extenso de
  nuestro organismo.
• Ocupa en el adulto una superficie aproximadamente de 2 m2.
• Como cubierta elástica y fuerte es capaz de autoregenerarse.
• Su grosor, resistencia y coloración van a depender de la zona corporal, la edad y la raza del individuo.
• Esta compuesta por varias capas: epidermis, dermis e hipodermis.
• Una agresión externa de la piel puede provocar grandes alteraciones en el medio interno.

CAPAS DE LA PIEL.

EPIDERMIS

• Capa más externa de la piel, (primera barrera defensiva)
• Contiene a los anejos cutáneos (pelos, uñas, glándulas sebáceas y sudoríparas)
• Característicamente no presenta vasos sanguíneos propios pero si dispone de terminaciones nerviosas.
• Está formada por un epitelio estratificado queratinizado (única capa cutánea que puede regenerarse).

DERMIS

Segunda capa o capa media de la piel. Formada por tejido conjuntivo a base de fibras colágenas y elásticas que le dotan de gran resistencia. Se la denomina también “piel verdadera”, ya que no se descama.

La dermis se mantiene unida gracias a una proteína llamada colágeno,
formada por fibroblastos. Dentro de la dermis se pueden diferenciar dos capas:

• Capa superficial o papilar: que presenta papilas donde se localizan capilares sanguíneos, terminaciones nerviosas y corpúsculos táctiles.
• Capa profunda o reticular: formada de tejido fibroso denso. En esta capa se disponen las fibras de colágeno formando gruesos haces paralelos que son los que le dan la estabilidad a la dermis.

HIPODERMIS

• Capa más profunda de la piel, formada por una red de colágeno y células grasas, sirviendo para conservar el calor del cuerpo y proteger de las lesiones (amortiguador de golpes).
• Capa adiposa de la piel, representa la reserva energética más importante del organismo gracias al almacenamiento y a la liberación de ácidos grasos.
• Sus células grasas, los adipocitos, son células voluminosas que se distribuyen de manera distinta en el hombre que en la mujer.
• En la hipodermis se encuentran las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos a los que están unidas las glándulas sebáceas.

FUNCIONES DE LA PIEL

• Participa en la síntesis de vitamina D, en el metabolismo de los lípidos y en el equilibrio hidroelectrolítico.
• Es un órgano de comunicación social.
• Es campo para la instauración de tratamientos. Pueden ser tópicos o bien inyectables.
• Capacidad diagnóstica. Nos alerta ante alguna patología

VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS

El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:

• Superficie corporal quemada (SCQ).
• Profundidad.
• Agente causal

SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ)

La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado.

Para el cálculo de la extensión, puede utilizarse la ” regla de los nueve de Wallace”, mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total.

REGLA DE LOS 9 DE WALLACE

La regla de los nueves puede ser aplicada en adultos (pacientes de más de 16 años de edad), siendo imprecisa en niños debido a las diferentes proporciones corporales.

CLASIFICACIÓN DE  “LUND Y BROWDER”

PROFUNDIDAD

La profundidad de la lesión cutánea se clasifica como:

• Primero
• Segundo
• Tercer grado.

La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura. Puedes consultar la decripcion de cada una de ellas en una entrada que hemos prparado para ti aqui: CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS DE LAS QUEMADURAS.

Quemaduras por calor o termicas.

La mayoría de las quemaduras son térmicas, es decir por altas temperaturas (escaldamiento 44.5%, fuego 24.2%, sol 11.7%).

Las quemaduras químicas

Estas se ajustan a la clasificación estándar de quemaduras y pueden causar daño intenso en los tejidos. Los síntomas pueden ser picazón, decoloración u oscurecimiento de la piel, sensación de quemadura, dificultades para respirar, expectorar sangre y/o necrosis de los tejidos

las quemaduras quimicas  son debidas a acido caustico (acido sulfurico, clorhidrico) o bases causticas (hidroxido de potasio o hidroxido de sodio) y representa un 6.2%

Los principales tipos de productos irritantes o corrosivos son:

• Ácidos
• bases químicas
• oxidantes,
• agentes reductores y agentes alquilantes.
• Pueden ser causadas por algunos tipos de armasnquímicas como por ejemplo, agentes vesicantes como el gas mostaza y la lewisita o urticantes como la Oxima de Fosgeno.

Factores que determinan la gravedad de una lesión química:

• Concentración del agente.
• Cantidad
• Forma y duración del contacto
• Capacidad de penetración
• Mecanismo de acción del agente.

Las quemaduras electricas

Ocurren en el 3.6% de los casos y el 9%  restantes son secundarias a otras cuestiones secundarias. la extencion y la profundidad de la lesion causada por el calor depende de cuanto tiempo el calor afecto la piel.

• El accidente eléctrico se produce cuando la persona se interpone en un circuito con diferente potencial.
• Se pueden clasificar en accidentes por bajo voltaje hasta 1000 voltios, y por alto a partir de 1000.
• La corriente de bajo voltaje, es la causa de aproximadamente el 80% de los accidentes y la mayor parte de ellos en los hogares.

Quemaduras eléctricas por bajo voltaje:

• Pueden tener muy poco efecto sobre el estado general.
• Alteraciones cardiovasculares que pueden producirse en el momento del contacto si este coincide con la parte más vulnerable del ciclo cardíaco
• Se producen sobre todo en niños pequeños y sus localizaciones más frecuentes son las manos y la boca que dejan generalmente secuelas funcionales importantes si no se tratan adecuadamente.

CRITERIOS PARA EL TRASLADO A CENTROS ESPECIALIZADOS.

• Mayores del 10% SCQ
• En localizaciones especiales
• Profundas (subdérmicas) de al menos el 5% SCQ
• Eléctricas y químicas
• Asociadas a síndrome de inhalación
• Asociadas a síndromes compartimentales
• En edades extremas
• Con patología previa
• Asociadas a trauma

CUIDADOS ENFERMEROS

Atención inicial

Realizar una primera valoración siguiendo el esquema ABCD (IV):

• A (Airway): Vía aérea abierta y limpia.
• B (Breathing): Respiración. Descubrir el pecho y comprobar la

expansión adecuada y equitativa de ambos hemitorax.

• C (Circulation): Circulación. Comprobar y tratar la presencia de sangrado debido a otras lesiones. Valorar el pulso y la circulación periférica.
• D (Disability): Estado neurológico. Determinar el estado de conciencia.

En caso de que sea necesaria la reposición hídrica agresiva, coger dos vías venosas de grueso calibre, siempre que sea posibles en zonas de piel sana, preferiblemente a más de cinco centímetros de la piel quemada (IA).

Administrar el analgésico indicado, valorar su efectividad y reacciones secundarias. Preferiblemente la administración debe ser por vía endovenosa, dado que la absorción por vía intramuscular es lenta en zonas edematizadas (IV).

Retirar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo objeto ó ropa antes que la zona comience a inflamarse (IV).

Realizar monitorización de constantes vitales de forma continua o al menos cada 15 minutos.

Si el edema está presente elevar la zona afectada para evitar el síndrome compartimental. En quemaduras en la cara elevar la cabecera de la cama/camilla unos 30o

En quemaduras causadas por fuego directo o por contacto:

• En las primeras tres horas tras producirse la quemadura, irrigar la quemadura con cloruro de sodio al 0,9% frío (15 grados) durante unos 20 – 30 minutos ya que reduce la severidad del daño tisular y el edema (III).
• No utilizar agua helada, debido a que la vasoconstricción intensa puede causar la progresión de la quemadura y también aumenta el riesgo de hipotermia (IV).
• Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC.

En quemaduras químicas:

• Utilizar el equipo de protección adecuado.
• Si es posible, determinar la sustancia química causante, retirar la ropa cortándola para evitar el contacto con tejidos sanos.
• Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel, e irrigar copiosamente la quemadura con agua a baja presión por un periodo de tiempo de entre 30 a 60 minutos.
• Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC.
• No tratar de neutralizar las sustancias químicas. La reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión inicial, además de retrasar la retirada del agente (IV).
• En caso de que la quemadura haya sido producida por alquitrán, no intentar retirarlo (IV). En primer lugar debe ser enfriado para liberar el calor retenido, y después debe ser retirado con ayuda de emulsionantes.
• Las quemaduras en los ojos requiere de una copiosa irrigación continua, preferiblemente a través de un bolsa/botella de suero intravenoso de cloruro sódico al 0,9% conectada a un sistema de infusión. El procedimiento requiere dar la vuelta al párpado superior y tirar hacia abajo del fondo de saco, o el uso de un espéculo de ojo para que este permanezca abierto durante la irrigación.

En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe realizar un electrocardiograma para detectar arritmias.

• Las quemaduras en genitales (pene y vulva), pueden requerir colocación de una sonda de foley para mantener la permeabilidad de la uretra.
•  En quemaduras mayores administrar profilaxis de la úlcera gástricas por estrés (úlcera de Curling) (I), según prescripción médica.
• Mantener a la persona caliente, la hipotermia se desarrolla con facilidad, especialmente en los niños.
• Valorar la coexistencia de otras patologías como diabetes, cirrosis, cardiopatías y lesiones asociadas a la quemadura como traumatismos o lesiones internas.
• Controlar la diuresis, que debe ser mayor de 40 – 50 ml/hora en el adulto (75-100 en quemaduras eléctricas) y de 1 ml/kg/h en niños.
• Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.

Atención en quemaduras epidérmicas superficiales.

• Aplicación de un vendaje de protección o productos en crema (emolientes) para mejorar la comodidad.
• Revisar al cabo de 48 horas.
•  Si la piel se rompe, el vendaje de protección o producto en crema debe ser cambiado por productos de curación en ambiente húmedo (I) o por gasas de parafina de doble capa.

Atención en quemaduras dérmicas.

• Administrar medicamentos para el alivio del dolor (paracetamol o ibuprofeno suelen ser adecuados), además de implementar cuidados tendientes a disminuir el estrés (IV).
• Limpiar la herida con cloruro de sodio al 0,9% o agua del grifo tibia.
• Retirar con cuidado cualquier resto de tejido necrótico o desvitalizado mediante desbridamiento cortante. Está técnica debe realizarse mediante estricta técnica aséptica (IA) Se debe tener en cuenta que existe un riesgo significativo de sangrado.
• Considerar el uso de un hidrogel o un desbridante (enzimático o autolítico) si existe tejido necrótico o esfacelos que no pueden eliminarse mediante la limpieza y/o el desbridamiento cortante (IA).
• Siempre que sea posible dejar las ampollas intactas para reducir el riesgo de infección (III). Considerar la posibilidad de aspirar en condiciones de esterilidad las ampollas grandes y aquellas que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda, que impida la movilización o que dificulte el mantener una posición anatómica (III).

También:

• Cubrir la herida con un apósito no adherente como gasa de parafina o de silicona, película de poliuretano o apósito de hidrocoloide (IV). Aplicar un apósito secundario absorbente no fibroso como sujeción del apósito primario, y asegurarlo bien con un ligero vendaje o gasa tubular.
• No aplicar antibióticos tópicos de forma profiláctica. La profilaxis con antibióticos sistémicos o tópicos en quemaduras menores no está indicada. Los antimicrobianos deben ser utilizados sólo en quemaduras menores cuando ya se ha presentado infección clínica.
• Es muy importante colocar la zona afectada siempre en una buena posición y con las férulas necesarias para prevenir las contracturas.
• Revisar el vendaje después de 24 horas para asegurarse de que sigue en perfectas condiciones, y que no hay excesivo exudado. Vigilar que no haya signos de infección.
• Si es necesario volver a evaluar la herida y cambiar el vendaje después de 48 horas
• Posteriormente, realizar la revisión y el cambio de apósito cada 3-5 días (dependiendo del tipo de apósito, la cantidad de exudado y la evolución de la quemadura).
• Valorar continuamente la aparición de dolor, mal olor, aumento en la cantidad de exudado, fiebre y/o celulitis.
• Los miembros afectados deben mantenerse en reposo.

Atención en quemaduras profundas de espesor parcial y subdérmica de
espesor total

• Debido a que la destrucción total de las células basales de la dermis imposibilita la curación espontanea de la quemadura, las quemaduras profundas de espesor parcial y las subdérmicas de espesor total deben tratarse mediante resección quirúrgica temprana o extirpación de la escara, mejor entre los días primero y cuarto tras la quemadura,.

Quemaduras infectadas.

• Se debe eliminar el tejido desvitalizado.
• El agente antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiazina de plata 1%.

Quemaduras en zonas especiales.

Orejas:

• El área detrás de la oreja debe estar acolchada para evitar que las superficies quemadas entren en contacto. Después, puede incorporarse el área quemada dentro del vendaje de la cabeza.

Manos y dedos

• En las primeras 24-48 horas si los dedos están hinchados es  recomendable separar los espacios interdigitales con gasa vaselinada para evitar adherencias, y elevar la mano para disminuir el edema. El apósito primario debe aplicarse a cada dedo por separado. El secundario debe englobar toda la mano.
• Una vez que el edema ha disminuido, los dedos deben vendarse de forma individual. Estos vendajes permiten una mejor movilidad y mejoran la capacidad funcional.
• Colocar los segmentos corporales lesionados en posición funcional para evitar contracturas y retracciones.

Pies:

•  Los espacios entre los dedos deben estar separados.
• Un vendaje grande de apoyo permite la movilización y ayuda a mantener los dedos del pie en una posición normal. Los apósitos hidropoliméricos pueden utilizarse para proteger las plantas quemadas.

Cuidados post-quemadura.

• Una vez curada la quemadura se recomienda el uso de cremas hidratantes
  2 – 3 veces al día, así como la protección solar durante 6 – 12 meses.
• Se recomienda que los pacientes con quemaduras usen prendas de presión durante aproximadamente 23 horas al día, durante aproximadamente 6 a 24 meses después de cierre de la herida hasta que la cicatriz ya no está activa . La presión ejercida debe ser entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia.
• El tratamiento de las cicatrices con gel o láminas de silicona aplicada diariamente durante mínimo 3 meses produce una mejoría clínica de las cicatrices, especialmente en pacientes con alto riesgo de cicatrización patológica. Además ha demostrado disminuir el prurito post-quemadura .
• Las evidencias preliminares indican que la sábila (Aloe vera) puede ser efectiva para estimular la cicatrización en quemaduras cutáneas leves y moderadas

COMPLICACIONES

• insuficiencia renal.
• deshidratación.

SECUELAS DEL QUEMADO

• problemas psicológicos.
• problemas sociales.
• problemas económicos.
• lesiones estéticas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA FRECUENTES  EN PACIENTES QUEMADOS.

• Déficit de volumen de líquidos r/c aumento de la permeabilidad capilar y perdidas por evaporización derivadas de la herida por quemaduras.
• Dolor r/c lesiones en los tejidos y fibras nerviosas expuestas e impacto psicológico por lesión.
• Riesgo de infección r/c perdida de la barrera cutánea y deterioro de la respuesta inmunitaria.
• Deterioro de la movilidad física r/c edema, dolor y lesión de tejidos por quemaduras.
• Nutrición alterada r/c hipermetabolismo y proceso de cicatrización de heridas.
• Afrontamiento individual inefectivo r/c ansiedad, duelo y dependencia obligada del equipo médico.
• Trastorno de la imagen corporal r/c alteraciones de aspecto físico y el concepto de si mismo.

Infografía:

 

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FUENTES:

•  Hettiaratchy, S. Papini, R (julio de 2004). «ABC of burns: Initial management of a major burn: II—assessment and resuscitation». BMJ 329 (7457): 101 103.  PMID 15242917 . doi:10.1136/bmj.329.7457 .101.
• Quemaduras Fatales | Whitley Law Firm | Lesiones por Quemaduras». Raleigh Personal Injury Lawyer (en inglés estadounidense). Consultado el 18 de noviembre de 2016.
•  ¿Cómo se catalogan las quemaduras? | Whitley Law Firm». Raleigh Personal Injury Lawyer (en inglés estadounidense). Consultado el 27 de abril de 2016. Volver arriba↑ Castillo. P. D. «Quemaduras; conceptos para el médico general.» Cuad. Cir. 2003;17:58-63.
•  Píriz, C. R. Quemaduras. Enfermería médico-quirúrgica. McGraw-Hill. Madrid. 1989;2:1123-1137.
•  Gallardo, G. R., Ruiz, P. J. G., et al. «Estado actual del manejo urgente de las quemaduras: fisiopatología y valoración de la quemadura.» Emergencias. 2000;13: 122-129.

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