Quemaduras cuidados de enfermería

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Las quemaduras son lesiones físicas de la piel que pueden involucrar otros tejidos y donde no intervienen fuerzas mecánicas, sino que son generadas por agentes físicos y ocasionalmente químicos, calor, el frío, la electricidad, las radiaciones del sol o ciertos productos químicos, con extensión y profundidad variable.

Sus características principales son la desnaturalización proteica, la destrucción celular y la abolición de su metabolismo, lo que provoca la pérdida de continuidad en la piel.

Cuando hablamos de quemaduras de la piel, lo normal es se nos vengan a la cabeza las quemaduras térmicas, pero hay otros tipos de quemaduras, en particular quemaduras químicas, eléctricas, por radiación, por frío e incluso por fricción.

El cuerpo humano tolera temperaturas de hasta 40º C; por encima se pierde la capacidad natural de la piel de regenerarse.

clasificación de las quemaduras.

Las quemaduras se clasifican de acuerdo con su profundidad y tamaño, siendo generalmente medidos por el porcentaje de la superficie corporal acometida.

Clásicamente Las quemaduras se clasifican en 1º, 2º y 3º grado , de acuerdo con la capa de la piel afectada.

En primer lugar – grado quema : también llamada quemadura superficial son aquellos que sólo afecten a la epidermis, la capa más externa de la piel.

Las quemaduras de primer grado suelen tratarse en el hogar y cuanto mejor las trates, más rápido será la recuperación. El tratamiento incluye:

  • Mojar la herida en agua fría durante cinco minutos o más
  • Tomar ibuprofeno para aliviar el dolor
  • Aplicar de lidocaína (un anestésico) con gel de aloe vera o crema para calmar el ardor de la piel
  • Antibiótico y gasa suelta para proteger la zona afectada

Un consejo importante, no uses hielo porque puede empeorar seriamente la lastimadura. Tampoco apliques algodón ya que sus pequeñas fibras pueden pegarse a la lastimadura y provocar infecciones mayores. Siempre sigue los consejos de un médico y no intentes poner a prueba remedios caseros.

Los síntomas de la quemadura de primer grado son intensos dolor y enrojecimiento local, pero con palidez en la piel cuando se toca. La lesión de la quemadura de primer grado se seca y no produce burbujas. Generalmente mejoran después de 3 a 6 días, pudiendo descamar y no dejan secuelas.

Quemaduras de 2º grado : se divide actualmente en segundo grado superficial y profunda segundo grado. La quemadura de 2º grado superficial es aquella que envuelve la epidermis y la porción más superficial de la dermis.

Los síntomas son los mismos de la quemadura de primer grado incluyendo la aparición de burbujas y una apariencia húmeda de la lesión. La curación es más larga que puede llevar hasta 3 semanas;no suele dejar cicatriz pero el lugar de la lesión puede ser más claro.

Las quemaduras de segundo grado profundas son aquellas que acomete toda la dermis, siendo semejantes a las quemaduras de 3º grado. Como hay riesgo de destrucción de las terminaciones nerviosas de la piel, este tipo de quemadura, que es mucho más grave, puede incluso ser menos doloroso que las quemaduras más superficiales. Las glándulas sudoríparas y los folículos capilares también pueden ser destruidos, haciendo que la piel quede seca y pierda sus pelos.

Cuando las ampollas se rompen, la piel sensible queda expuesta y tiene una apariencia húmeda.

Al tiempo se empieza a desarrollar el tejido grueso y suave conocido como exudado fibrino sobre la herida. Es de suma importancia que mantengas limpia y desinfectada el área, asi evitarás infecciones y la quemadura sanará rapidamente.

Estas quemaduras tardan en sanar aproximadamente tres semanas. En algunos casos severos se necesita un injerto de piel para curar el daño. Esto significa tomar piel sana de otra área de cuerpo y moverla al sitio donde se encuentra la quemadura.

Los tratamientos para de este grado incluyen:

  • Mojar la herida con abundante agua fría (20 minutos)
  • Tomar analgésicos
  • Aplicar cremas específicas, recomendadas por un profesional

En cualquier caso debes buscar a un médico de forma urgente si la quemadura afecta un área extensa

como:

  • Cara
  • Manos
  • Nalgas
  • Ingle
  • Pies

La cicatrización tarda más de 3 semanas y suele dejar cicatrices.

quemaduras de 3er grado : son las quemaduras profundas que afectan a los enteros dermis y el tejido subcutáneo alcanza con la destrucción total de los nervios, folículos pilosos, glándulas sudoríparas y capilares sanguíneos, y pueden incluso llegar a los músculos y estructuras óseas.Son lesiones blanquecinas / grisáceas, secas, indoloras y deformantes que no curan sin apoyo quirúrgico, necesitando injertos.

Algunos autores manejan clasificación de quemaduras de 4o grado. Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, músculos y tendones subyacentes. No hay sensación en el área, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas.

En estos últimos 2 casos sin cirugía, las heridas cicatrizan mal y sin saber realmente cuanto tardará el procedimiento. En caso de sufrir este tipo de problema o alguien de su entorno, no intentes curarla tu mismo, llama directamente a emergencias medicas. Y siempre debes asegurarte que no haya ropa pegada a la cicatriz y en caso de haberla, quitarla rápida y cuidadosamente.

clasificación de las quemaduras.

Cuidados de enfermería

OBJETIVOS

  • Garantizar una atención adecuada
  • Aliviar los síntomas
  • Promover la cicatrización de las heridas
  • Prevenir las complicaciones (infección, cicatrices)
  • Prevenir el tétanos.

Atención inicial

Realizar una primera valoración siguiendo el esquema ABCD (IV):

  • A (Airway): Vía aérea abierta y limpia.
  • B (Breathing): Respiración. Descubrir el pecho y comprobar la expansión adecuada y equitativa de ambos hemitorax.
  • C (Circulation): Circulación. Comprobar y tratar la presencia de sangrado debido a otras lesiones. Valorar el pulso y la circulación periférica.
  • D (Disability): Estado neurológico. Determinar el estado de conciencia.
  1. En caso de que sea necesaria la reposición hídrica agresiva, coger dos vías venosas de grueso calibre, siempre que sea posibles en zonas de piel sana, preferiblemente a más de cinco centímetros de la piel quemada (IA).
    Administrar el analgésico indicado, valorar su efectividad y reacciones secundarias. Preferiblemente la administración debe ser por vía endovenosa, dado que la absorción por vía intramuscular es lenta en zonas edematizadas (IV).
  2. Retirar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo objeto ó ropa antes que la zona comience a inflamarse (IV).
  3. Realizar monitorización de constantes vitales de forma continua o al menos cada 15 minutos

Evaluación

Determinar el tipo de quemadura y la existencia de riesgo de lesión por inhalación.

Evaluar el tamaño y la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado no se incluyen en el cálculo de la extensión, sólo se deben incluir las zonas desepitelizadas. Esta evaluación debe realizarse en una habitación caliente y exponiendo secuencialmente pequeñas áreas de piel para reducir la pérdida de calor.
Para la determinación del tamaño de la quemadura (superficie corporal quemada):

Siempre que sea posible utilizar la tabla de Lund y Browder como la herramienta estándar de estimación de la proporción de superficie corporal quemada (%SCQ).

CLASIFICACIÓN DE  “LUND Y BROWDER”

La regla de los nueve (Método de Pulaski y Tennison también conocida como regla de Wallace) puede ser más rápida y más conveniente en situaciones de emergencia, pero no es exacta en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, ni en personas obesas (IMC> 30)

REGLA DE LOS 9 DE WALLACE
En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco, un 36 % (dividido en pecho, 18 %, y abdomen, 18 %, o en frente, 18 %, y dorso, 18 %), cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales externos, el 1 % restante. En niños y bebés, en cambio, la cabeza es un 18 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior un 9 %, cada inferior un 14 % y el tronco 18 % dorsal y 18 % frontal.

El tamaño de la mano de una persona (incluyendo la palma y los dedos) se aproxima a 0,8-1,0% de la superficie corporal. La regla del 1% puede utilizarse para estimar el tamaño en quemaduras pequeñas (<10%), dispersas o para evaluar la cantidad de piel sin quemar en quemaduras muy extensas (>85%).

Para determinar la profundidad de la lesiones:

Tipo Características
microscópicas		 Características macroscópicas Sensibilidad de la zona
Epidérmica
superficial 		Destrucción de la
epidermis 		Eritematosa
No exudativa.
Palidece a la
presión
No flictenas o
ampollas		 Muy dolorosa
(hiperestesia)
Superficial
de espesor
parcial (dermis
superficial) 		Destrucción de la
epidermis más la
dermis papilar 		Flictenas. Al
retirarlas su base
es roja brillante
Exceso de
exudado
Conserva
folículos
pilosebáceos 		Muy dolorosa
(hiperestesia)
Profunda
de espesor
parcial (dermis
profunda) 		Destrucción de la
epidermis y la
dermis papilar
hasta la reticular		 Flictenas. Al
retirarlas su base
es blanca o gris.
Menor exudado
No conserva
folículos
pilosebáceos		 Puede ser
dolorosa o poco
dolorosa
(hipoestesia)
Subdérmica
de espesor
total 		Destrucción de
todo el espesor
de la piel y zonas
profundas 		Negruzca o
blanca
Vasos
sanguíneos
trombosados		 Pérdida de
sensibilidad y
anestesia

Atención en quemaduras epidérmicas superficiales.

  • Aplicación de un vendaje de protección o productos en crema (emolientes) para mejorar la comodidad.
    Revisar al cabo de 48 horas.
  • Si la piel se rompe, el vendaje de protección o producto en crema debe ser cambiado por productos de curación en ambiente húmedo  o por gasas de parafina de doble capa.

Atención en quemaduras dérmicas.

  • Administrar medicamentos para el alivio del dolor (paracetamol o ibuprofeno suelen ser adecuados), además de implementar cuidados tendientes a disminuir el estrés .
  • Limpiar la herida con cloruro de sodio al 0,9% o agua del grifo tibia.
  • Retirar con cuidado cualquier resto de tejido necrótico o desvitalizado mediante desbridamiento cortante. Está técnica debe realizarse mediante estricta técnica aséptica.  Se debe tener en cuenta que existe un riesgo significativo de sangrado.
  • Considerar el uso de un hidrogel o un desbridante (enzimático o autolítico) si existe tejido necrótico o esfacelos que no pueden eliminarse mediante la limpieza y/o el desbridamiento cortante .
  • Siempre que sea posible dejar las ampollas intactas para reducir el riesgo de infección.
  • Considerar la posibilidad de aspirar en condiciones de esterilidad las ampollas grandes y aquellas que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda, que impida la movilización o que dificulte el mantener una posición anatómica .
  • Cubrir la herida con un apósito no adherente como gasa de parafina o de silicona, película de poliuretano o apósito de hidrocoloide. Aplicar un apósito secundario absorbente no fibroso como sujeción del apósito primario, y asegurarlo bien con un ligero vendaje o gasa tubular.
  • No aplicar antibióticos tópicos de forma profiláctica. La profilaxis con antibióticos sistémicos o tópicos en quemaduras menores no está indicada.
  • Los antimicrobianos deben ser utilizados sólo en quemaduras menores cuando ya se ha presentado infección clínica.
  • Es muy importante colocar la zona afectada siempre en una buena posición y con las férulas necesarias para prevenir las contracturas.
  • Revisar el vendaje después de 24 horas para asegurarse de que sigue en perfectas condiciones, y que no hay excesivo exudado. Vigilar que no haya signos de infección.
  • Si es necesario volver a evaluar la herida y cambiar el vendaje después de 48 horas.
  • Posteriormente, realizar la revisión y el cambio de apósito cada 3-5 días (dependiendo del tipo de apósito, la cantidad de exudado y la evolución de la quemadura).
  • Valorar continuamente la aparición de dolor, mal olor, aumento en la cantidad de exudado, fiebre y/o celulitis.
  • Los miembros afectados deben mantenerse en reposo.

Atención en quemaduras profundas de espesor parcial y subdérmica de espesor total

  • Debido a que la destrucción total de las células basales de la dermis imposibilita la curación espontanea de la quemadura, las quemaduras profundas de espesor parcial y las subdérmicas de espesor total deben tratarse mediante resección quirúrgica temprana o extirpación de la escara, mejor entre los días primero y cuarto tras la quemadura,.

Quemaduras infectadas.

  • Se debe eliminar el tejido desvitalizado.
  • El agente antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiazina de plata 1%.

Quemaduras en zonas especiales.

  • Orejas:

El área detrás de la oreja debe estar acolchada para evitar que las superficies quemadas entren en contacto. Después, puede incorporarse el área quemada dentro del vendaje de la cabeza.

  • Manos y dedos

En las primeras 24-48 horas si los dedos están hinchados es recomendable separar los espacios interdigitales con gasa vaselinada para evitar adherencias, y elevar la mano para disminuir el edema. El apósito primario debe aplicarse a cada dedo por separado. El secundario debe englobar toda la mano.

Una vez que el edema ha disminuido, los dedos deben vendarse de forma individual. Estos vendajes permiten una mejor movilidad y mejoran la capacidad funcional.

Colocar los segmentos corporales lesionados en posición funcional para evitar contracturas y retracciones.

  • Pies:

Los espacios entre los dedos deben estar separados.

Un vendaje grande de apoyo permite la movilización y ayuda a mantener los dedos del pie en una posición normal. Los apósitos hidropoliméricos pueden utilizarse para proteger las plantas quemadas.

EN QUEMADURAS CAUSADAS POR FUEGO DIRECTO O POR CONTACTO:

En las primeras tres horas tras producirse la quemadura, irrigar la quemadura con cloruro de sodio al 0,9% frío (15 grados) durante unos 20 – 30 minutos ya que reduce la severidad del daño tisular y el edema. No utilizar agua helada, debido a que la vasoconstricción intensa puede causar la progresión de la quemadura y también aumenta el riesgo de hipotermia. Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC.

EN QUEMADURAS QUÍMICAS:

Utilizar el equipo de protección adecuado. Si es posible, determinar la sustancia química causante, retirar la ropa cortándola para evitar el contacto con tejidos sanos. Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel, e irrigar copiosamente la quemadura con agua a baja presión por un periodo de tiempo de entre 30 a 60 minutos. Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC. No tratar de neutralizar las sustancias químicas.

La reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión inicial, además de retrasar la retirada del agente. En caso de que la quemadura haya sido producida por alquitrán, no intentar retirarlo. En primer lugar debe ser enfriado para liberar el calor retenido, y después debe ser retirado con ayuda de emulsionantes. Las quemaduras en los ojos requiere de una copiosa irrigación continua, preferiblemente a través de un bolsa/botella de suero intravenoso de cloruro sódico al 0,9% conectada a un sistema de infusión. El procedimiento requiere dar la vuelta al párpado superior y tirar hacia abajo del fondo de saco, o el uso de un espéculo de ojo para que este permanezca abierto durante la irrigación.

EN QUEMADURAS ELÉCTRICAS.

Las de alto voltaje se debe realizar un electrocardiograma para detectar arritmias.

Las quemaduras en genitales (pene y vulva), pueden requerir colocación de una sonda de foley para mantener la permeabilidad de la uretra.

En quemaduras mayores administrar profilaxis de la úlcera gástricas por estrés (úlcera de Curling), según prescripción médica.

Mantener a la persona caliente, la hipotermia se desarrolla con facilidad, especialmente en los niños.

Valorar la coexistencia de otras patologías como diabetes, cirrosis, cardiopatías y lesiones asociadas a la quemadura como traumatismos o lesiones internas.

Controlar la diuresis, que debe ser mayor de 40 – 50 ml/hora en el adulto (75-100 en quemaduras eléctricas) y de 1 ml/kg/h en niños.

Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.

Cuidados post-quemadura.

  • Una vez curada la quemadura se recomienda el uso de cremas hidratantes 2 – 3 veces al día, así como la protección solar durante 6 – 12 meses.
  • Se recomienda que los pacientes con quemaduras usen prendas de presión durante aproximadamente 23 horas al día, durante aproximadamente 6 a 24 meses después de cierre de la herida hasta que la cicatriz ya no está activa. La presión ejercida debe ser entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia.
  • El tratamiento de las cicatrices con gel o láminas de silicona aplicada diariamente durante mínimo 3 meses produce una mejoría clínica de las cicatrices, especialmente en pacientes con alto riesgo de cicatrización patológica. Además ha demostrado disminuir el prurito post-quemadura
  • Las evidencias preliminares indican que la sábila (Aloe vera) puede ser efectiva para estimular la cicatrización en quemaduras cutáneas leves y moderadas. Se necesita investigación adicional en esta área.

RESULTADOS ESPERADOS

  • Reducción del dolor y la contaminación.
  • Prevenir la infección.
  • Rápida curación con mínimas cicatrices, pérdida funcional y alteración
    estética.

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