Seguridad del paciente, cuasi fallas, evento adverso y evento centinela

Seguridad del paciente

La Seguridad del Paciente (SP) es el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica.

Según la OMS  la seguridad del paciente es una disciplina de la atención de la salud que surgió con la evolución de la complejidad de los sistemas de atención de la salud y el consiguiente aumento de los daños a los pacientes en los centros sanitarios. Su objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia sanitaria. Una piedra angular de las disciplinas de la salud es la mejora continua basada en el aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos.

La seguridad del paciente es fundamental para prestar servicios sanitarios esenciales de calidad. De hecho, existe un claro consenso de que los servicios de salud de calidad en todo el mundo deben ser eficaces y seguros y estar centrados en las personas. Además, para que los beneficios de una atención sanitaria de calidad sean efectivos, los servicios de salud deben prestarse de manera oportuna, equitativa, integrada y eficiente.

Los componentes esenciales de la calidad asistencial.

  1. El factor científico- técnico: La aplicación del mejor conocimiento disponible en función de los medios y recursos disponibles.
  2. El factor percibido: La satisfacción de los pacientes con la atención, los resultados y el trato recibido.
  3. El factor institucional o corporativo: Ligado a la imagen de un centro sanitario.

Las dimensiones de la calidad asistencial.

  1. Competencia profesional o calidad científico-técnica.
  2. Efectividad.
  3. Eficiencia.
  4. Accesibilidad.
  5. Satisfacción.
  6. Adecuación.
  7. Atención centrada en el paciente.
  8. Seguridad del paciente.

Cuasi Fallas.

También llamado casi falla o quasi falla, la cuasifalla se define como un evento o acto inseguro y/o peligroso que puede producir un daño y que ha sido evitado por casualidad o intervención oportuna; sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un evento adverso.

Analizar las cuasifallas permite identificar dónde están las posibles debilidades en el sistema de atención y las fortalezas del mismo, dado que algún elemento de dicho sistema logró determinar y detener el evento adverso.

Ejemplo de Cuasifallas:

  • Error en la medicación que es detectado previo a su administración al paciente.
  • Error en un procedimiento/cirugía que se detecta previo a iniciar dicho procedimiento.
  • Técnica de cuidado de catéter incorrecta que aún no ha ocasionado una flebitis.
  • Error u Omisión de técnicas para la prevención de Úlceras por Decúbito, que aún no ha ocasionado una úlcera por decúbito
  • Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los formatos, preguntar al paciente, revisar brazalete, etc.) que se detecta previo o durante el proceso con el paciente
  • Omisión en la identificación de Recién Nacido, que se detecta antes de salir de la Sala de Atención del Parto/Cesárea
  • Omisión de cualquier paso de la Comunicación Efectiva detectada durante el proceso de atención de paciente.

Evento adverso

Un Evento adverso (EA) acción que causa daño o complicación involuntaria en el paciente independientemente del padecimiento y que puede prolongar su estancia hospitalaria ( lo que quiere decir que el error se presentó y tuvo consecuencias en el paciente).

Clasificación de los eventos adversos:

Existen al menos dos formas de clasificar los eventos adversos, por la posibilidad de anticipar o no su ocurrencia, y si están asociados o no al medicamento o fármaco por lo que su clasificación básica sería :

  • Esperado o inesperado.
  • Asociado o no asociado al medicamento o procedimiento.

En inicio esta clasificación es útil para establecer la relación temporal y causal, más no permite determinar la severidad, algo fundamental en los estudios de seguridad.

De allí que todos los eventos adversos (esperados, inesperados, asociados o no asociados al medicamento) pueden a su vez clasificarse con base en su severidad, como se indica a continuación:

  • Evento adverso (EA) grado 1 o leve.
  • EA grado 2 o moderado.
  • EA grado 3 o severo.
  • EA grado 4 o incapacitante/pone en riesgo la vida.
  • EA grado 5 o es capaz de producir la muerte.

características de los eventos adversos:

  • El evento ocurrió y alcanzó al paciente, pero no le causó daño
  • El evento alcanzó al paciente y no le causó daño pero si requirió monitorización y/o intervención para comprobar que no habría sufrido daño permanente.

Ejemplos de eventos adversos

  • Error en la administración de un medicamento que no cumple con el criterio de Evento Centinela (muerte o daño físico).
  • Flebitis en cualquier catéter.
  • Úlcera por decúbito.
  • Omisión de la identificación de Recién Nacidos al momento.
  • Falla de equipo médico
  • Error en el manejo de medicamentos de alto riesgo
  • Se encuentra almacenado equipo reesterilizado por más de 28 días o caduco.
  • Paciente con riesgo de caídas sin medidas de protección ambiental.
  • Derrame de Líquidos/sustancias corporales (por ejemplo, sangre).
  • Error u Omisión en el Consentimiento Informado.
  • Falta de lavado de manos de acuerdo a la técnica
  • Retraso en el tratamiento del paciente.
  • Infección asociada a la atención en salud
  • Uso de equipo reesterlizidado con defectos que NO ocasiona daños en el paciente.
  • Uso de equipo reesterilizado con defectos que SÍ ocasiona daños en el paciente.
  • Reacción adversa asociada a transfusión.
  • Reacción adversa relacionada a la sedación o anestesia
  • Reacción adversa a medicamentos.
  • Discrepancias importantes de los diagnósticos pre y postoperatorio

Evento centinela.

El evento centinela (E.C) daño sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de atención (aquel que causó la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida de éste o pérdida permanente y grave de una función), siempre y cuando la muerte o la pérdida de la función no estén relacionadas directamente a su padecimiento

Estos eventos están asociados en la mayoría de los casos a errores humanos o de los equipos durante el proceso de cuidado de la salud. La importancia de la correcta identificación de los eventos centinela está en que la mayoría son evitables al implementar protocolos de actuación correctos. La meta es que su tasa se aproxime a cero.

Los eventos centinela tienen implicaciones éticas y legales para el personal y para la institución. Aunque la ejecución de todo acto médico tiene responsabilidad individual, las instituciones deben garantizar la seguridad de los pacientes. Para esto implementan protocolos de actuación en cada caso, así como medidas de supervisión adecuadas.

Características del evento centinela

Para que un evento adverso sea considerado como un evento centinela, debe cumplir con las siguientes características fundamentales:

  • El evento contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención o prolongó la hospitalización.
  • El evento contribuyó o causó daño permanente en el paciente.
  • El evento comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su vida.
  • El evento causó la muerte del paciente.

Ejemplo de eventos centinela.

  • Muerte no asociada directamente a la razón de internamiento.
  • Pérdida de la Función de un órgano o extremidad no asociada directamente a la razón de internamiento
  • Error en la realización de un procedimiento/cirugía.
  • Muerte materna
  • Paciente al cual se le administra un medicamento por error y es necesario activar código azul (aún si no se dio RCP).
  • Paciente al que por un error médico fue necesario aplicar maniobras de RCP y sobrevive
  • Suicidio dentro del área hospitalaria.
  • Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
  • Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre, hemocomponentes o trasplantes de órganos o tejidos.
  • Robo de infante
  • Complicación quirúrgica grave.
  • Retención de material o instrumentación en quirófano.
  • Trauma al nacimiento.
  • Lesión vaginal durante el parto.

Diferencia entre evento centinela y evento adverso

Los eventos centinela se caracterizan por generarse en el marco de una intervención médica y dependen de las condiciones del entorno médico y del desempeño del personal sanitario.

involucra la muerte o daño físico o psicológico grave y que no está relacionado con la historia natural de la enfermedad

En cambio, los eventos adversos tienen variables ligadas al paciente y a su reacción (variables biológicas), así como a elementos ambientales que escapan del control del personal sanitario.

Incidente que produce daño leve o moderado al paciente.

Infografía Seguridad del paciente, evento centinela, evento adverso y cuasi fallas.

Seguridad del paciente, evento centinela, evento adverso y cuasi fallas.


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Referencias:
  • World Health Organization. Marco conceptual de la clasificación Internacional para la seguridad del paciente: versión 1.1. WHO. 2009 Ene 2013
  • Diario Oficial de la Federación. ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud, para el ejercicio fiscal 2014. 
  • Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Lineamientos técnicos operativos
  • Ministerio de Salud de Argentina. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención 
  • Nebeker, J. R., Barach, P., & Samore, M. H. (2004). Clarifying adverse drug events: a clinician’s guide to terminology, documentation, and reporting
  • Alert, S. E. (2008). Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel event alert, (40)
  • González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desarrollo de la capacidad de identificar y reportar eventos adversos en estudiantes de pregrado. Educación Médica Tomado de: ems.sld.cu
Seguridad del paciente, evento centinela, evento adverso y cuasi fallas.

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Alex Santiago

Soy licenciado en enfermeria, mi area laboral por ahora se encuentra en medicina preventiva y salud publica; me encanta mi profesion y compartir mis conocimientos, apasionado en las nuevas tecnologias orgullosamente mexicano, trabajador IMSS y tambien soy administrador de la pagina Yo Amo Enfermeria en Facebook e Instagram, buscanos ahi para mantenerte actulizado de todas nuestras nuevas entradas :)