Nutrición parenteral técnica y cuidados de enfermería

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La Nutrición Parenteral (NP) consiste en la infusión de una mezcla de nutrientes por vía intravenosa.

Puede administrarse por vía central o periférica: o Nutrición Parenteral Central (NPC): Es la forma de administración más frecuente, ya que permite aportar todos los nutrientes que el paciente necesita. Se administra por vía central cuando la osmolaridad es superior a 700-800 mOsm/l.
Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Es la que se administra por una vía periférica, cuando la osmolaridad es menor de 700-800 mOsm/l. No se deben administrar por esta vía NP de osmolaridad mayor a 800 mOsm/l
Nutrición Parenteral Intermitente o Cíclica: Se administra en un periodo de tiempo determinado, generalmente durante la noche.
Nutrición Parenteral Continua: se administra durante 24 horas.

Objetivo.

Administrar de forma correcta y segura la Nutrición Parenteral por vía intravenosa.

Recursos materiales.

Bomba de infusión: en general se deben usar bombas de infusión volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos.

Equipo de infusión.
Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la luz.
Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran separadamente de los demás nutrientes, pero por la misma vía venosa.
Batería de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán válvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”) mejor que batería de llaves. (octopus).
Solución de NP.
Tapón con membrana.
Filtro. Es recomendable su usa tanto en pediatría como en adultos, ya que retienen la entrada de aire, partículas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lípidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminoácidos)
Campo estéril:
Gorro, mascarilla, guantes estériles.
Talla estéril para hacer campo.
Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las conexiones.
Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.

Procedimiento.

Precauciones

Asegurarse de la correcta ubicación del catéter antes de iniciar la administración de la NP.
Comprobar la etiqueta antes de proceder a administrar la NP, se debe comprobar que la formulación prescrita se administra al paciente correcto, por la vía correcta y dentro de su periodo de validez. (Regla de oro)
Cuando la osmolaridad de la NP sea superior a 700-800 mOsm/l, sólo debe administrarse por una vía IV central, en caso de que la osmolaridad sea menor, puede administrarse también por vía periférica.
La NP tiene una alta probabilidad de crecimiento bacteriano en caso de contaminación microbiológica, por lo que hay que extremar las precauciones de higiene en la administración.
No usar ninguna bolsa de parenteral que presente fugas, roturas o partículas o después de la fecha de caducidad.
Mantener la NP elaborada en el Servicio de Farmacia en la nevera para su conservación. Sacarla de la nevera entre 30-60 minutos antes de su administración para mejorar su tolerancia.
Las NP tricamerales comercializadas (Kabiven® , Smofkabiven® , Oliclinomel® ) se podrán conservar a temperatura ambiente en su embalaje original. En el momento de la administración se mezclarán sus componentes, teniendo una estabilidad después de mezclarla de 24 h a Tª ambiente.
Administrar la NP a temperatura ambiente y en un máximo de 24 horas, descartar lo que no se haya administrado.
Mantenerlas alejadas de toda fuente de calor (calefacción, luz solar…).
No añadir aditivos ni medicamentos a las bolsas de NP, ya que no se deben manipular en condiciones no asépticas por el alto riesgo de contaminaciómicrobiológica.
Utilizar una luz de la vía exclusivamente para la NP. No poner medicación ni sueros en “Y” ni utilizar llaves de tres pasos, ya que existe un elevado riesgo de incompatibilidad con la NP.
En caso de no tener más opción que administrar un medicamento en “Y” por falta de vías, consultar con el Servicio de Farmacia si es compatible con la NP (78414).
No realizar extracción de muestras sanguíneas de la luz de la NP.
Cuando la luz del catéter se utiliza de forma intermitente, comprobar que
refluye y hacer lavado con suero fisiológico previo a la administración de la NP.

Preparación del paciente

Comprobar inmediatamente antes de la administración, que el paciente, la nutrición parenteral, la hora y la vía de administración son los establecidos en la prescripción médica.
Informar al paciente del procedimiento.

Técnica de administración de nutrición parenteral

La administración de la Nutrición debe realizarse mediante un catéter venoso central. Aunque existen nutriciones que pueden administrarse a través de una vía venosa periférica.
La canalización y los cuidados de la vía central se harán según procedimiento existente en el hospital.
Lavado antiséptico de manos. (Cualquier manipulación de un catéter o de un equipo de infusión requiere
lavado de manos antiséptico o utilización de solución hidroalcoholica y la utilización de guantes estériles.).
Preparar el campo de trabajo estéril, donde se colocará el material necesario.
Colocación de guantes estériles.
Montar la secuencia del sistema: Sistema de bomba – tapón antirreflujo (En pediatría colocar antes del filtro alargaderas tipo “pulpo” (octopus)).
Pinzar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada.
Llenar la cámara sin abrir el tapón de aireación.
Abrir la llave, poco a poco, purgando el equipo y procurando que no queden burbujas de aire en el sistema, no sacar la línea del campo estéril.
Cerrar la conexión del sistema y proteger el extremo distal con una gasa estéril.

Conexión al paciente:

Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catéter con el exterior.
Quitar la protección de la NP anterior.
Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.
Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la desconexión de una y conexión de la otra.
Poner la protección a la conexión final. Si los lípidos están separados, iniciar primero la infusión de la bolsa con dextrosa y aminoácidos AA.
Despinzar catéter y poner en funcionamiento la perfusión al ritmo prescrito.

Desconexión de la NP

Parar la bomba.
Realizar higiene de manos.
Retirar la bolsa de NP vacía con el sistema.
Ponerse guantes.
Lavar el catéter con 10 ml de suero fisiológico.

Los efectos secundarios y los eventos adversos relacionados con la NPT incluyen los que se describen a continuación.

Complicaciones asociadas con la inserción del catéter TPN : algunas de las complicaciones asociadas con la inserción del catéter TPN incluyen un neumotórax, hemotórax o hidrotórax accidental e inadvertido cuando el catéter TPN perfora la vena y el líquido ingresa al espacio pleural. Los signos y síntomas de estas complicaciones de inserción incluyen dolor en el pecho, dificultad para respirar y dolor.

Infección : la infección es probablemente la complicación más frecuente asociada con la nutrición parenteral total. Esta complicación puede prevenirse y minimizarse utilizando la nutrición parenteral total solo cuando sea necesario, descontinuando la nutrición parenteral total tan pronto como sea posible y utilizando una estricta técnica estéril durante su inserción, cuidado y mantenimiento. La mayoría de las fuentes de patógenos infecciosos ingresan a este sistema cerrado durante la inserción, los cambios en los tubos, los cambios de apósito y cuando se mezclan las soluciones de nutrición parenteral total. Los signos y síntomas de estas infecciones incluyen los signos clásicos de infección, que incluyen fiebre, malestar general, hinchazón y enrojecimiento en el sitio de inserción, diaforesis, escalofríos y dolor en el área del sitio de inserción del catéter TPN.

Sobrecarga de líquido : la sobrecarga de líquido puede ocurrir por las mismas razones que la sobrecarga de líquido puede ocurrir con un flujo intravenoso periférico regular. La tasa es demasiado rápida y rápida para el cliente. Los signos y síntomas de sobrecarga de líquidos incluyen hipertensión, edema, ruidos respiratorios adventicios como crepitaciones y estertores, falta de aliento y abultamiento de las venas del cuello. Esta complicación se puede prevenir monitoreando al cliente y ajustando la tasa de nutrición parenteral total para prevenir la sobrecarga de líquidos.

Hiperglucemia : la hiperglucemia puede ocurrir como resultado del alto contenido de dextrosa de la solución de nutrición parenteral total, así como la falta de una cantidad suficiente de insulina administrada. Los signos y síntomas de la hiperglucemia secundaria a la nutrición parenteral total son los mismos que los asociados con una diabetes mal controlada e incluyen un nivel alto de glucosa en sangre, sed, exceso de gasto urinario, dolor de cabeza, náuseas y fatiga. Esta complicación de nutrición parenteral total puede prevenirse con el monitoreo continuo de los niveles de glucosa en sangre del cliente y la titulación de la administración de insulina según estos niveles.

Hipoglucemia : la hipoglucemia secundaria a la nutrición parenteral total son las mismas que las asociadas con una diabetes mal controlada e incluyen dolor de cabeza, nivel bajo de glucosa en sangre, temblores, piel húmeda y fría, visión borrosa, diaforesis e inconsciencia y convulsiones. Esta complicación de la nutrición parenteral total, como la hiperglucemia, se puede prevenir con un estrecho control de los niveles de glucosa en sangre del cliente y una dosis adecuada de insulina según estos niveles.

Embolia : la embolia puede ocurrir cuando se permite que entre aire en este sistema cerrado durante los cambios de tubos y cuando se cuelga una nueva botella o bolsa de hiperalimentación. Esta complicación puede prevenirse instruyendo al cliente para que realice la maniobra de Valsalva y el cambio rápido de tubos y soluciones de la enfermera cuando el sistema cerrado se abre al aire. Los signos y síntomas de una embolia incluyen disnea, dificultad para respirar, tos, dolor en el pecho y dificultad respiratoria.

Observaciones

Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de perfusión en más de un 10% ya que puede ocasionar las siguientes situaciones:

Demasiado rápida: Hiperglucemia o diuresis hiperosmolar.

Demasiado lenta: Hipoglucemia.

En caso de administración cíclica, si aparece hiperglucemia al inicio o hipoglucemia tras la retirada de la NP, aumentar la duración del periodo de aumento-disminución del ritmo de infusión o prolongar la duración de la administración.
Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas, cambiar todo el sistema.
En caso de terminar la NP antes del horario previsto poner glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia y avisar al médico.
En caso de que se suspenda la NP durante el fin de semana o días festivos, avisar al Servicio de Farmacia lo antes posible para que no se prepare la NP (78768).
Si un paciente con NP es trasladado a otra planta, enviar la NP para que se le siga administrando.
Las NP tienen una estabilidad de 4 días en nevera más 1 día a temperatura ambiente (para la administración). Por tanto si una NP no se le administra un día a un paciente, se podrá administrar dentro del periodo de estabilidad en caso necesario, si no será devuelta al Servicio de Farmacia.

Registro del procedimiento

Registrar en la hoja de medicación y en el plan de cuidados: o Fecha y hora del inicio de la NP y persona que lo realiza así como los cambios de bolsa en los días sucesivos. o Ritmo de infusión y volumen total a administrar.
Registrar en la hoja de observaciones incidencias en la administración, si las hubiera.

Cuidados posteriores

Cambiar las bolsas todos los días aproximadamente a la misma hora y desechar lo que no se administre.
Cambiar los sistemas de infusión cada 24 horas.
Observar la posible aparición de signos de infección y/o trombosis y comunicarlos

Vigilar la aparición de signos y síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia.

Realizar glucosurias y glucemias pautadas.
Pesar al paciente con la frecuencia indicada en cada caso.
Realizar balance con la frecuencia indicada en cada caso.

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Referencias:

ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of enteral y parenteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (Suppl 1): 1SA-138SA.
Rodríguez I, Sirvent M, Calvo MV, Martínez-Vázquez MJ, Vázquez A, Gomis P, et al. Estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado: Desarrollo y criterios de evaluación. Proceso 6: Administración. Farm Hosp. 2009;33 (Supl 1):51-7.
Mauro Pittiruti, Helen Hamilton, Roberto Biffi, John MacFie, Marek Pertkiewicz. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365-77.
Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la SENPE. Nutrición Parenteral. Paciente con catéter externo y administración cíclica.
Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la SENPE. Nutrición Parenteral. Paciente con catéter externo y administración continua.
Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la SENPE. Nutrición Parenteral. Paciente con catéter implantado y administración cíclica.